Au cours d’un sémianire de Passages-ADAPes le mardi 16 avril 2019, à propos du livre « La sante rationnée – Un mal qui se soigne », de Jean de Kervasdoué et Didier Bazzocchi, les docteurs Marie Giacardy et Anny Cohen Letessier nous ont transmis leur point de vue argumenté et prospectif.
Gestion des coûts de santé : Rationnement ou Loi du Marché ?
Le rationnement n’est pas un jeu de mot, c’est la règle dans le secteur de la santé où, sauf exceptions (médecins en secteur 2, quelques médicaments non remboursés, quelques cliniques privées), il n’y a pas de mécanismes de marché pour transférer de l’argent entre le financeur et le producteur de soins. La raison essentielle est simple : dans une société soudée, on ne souhaite pas que seuls les plus riches accèdent aux soins médicaux. Ainsi, on ne va pas mettre aux enchères un rein pour l’attribuer aux plus offrants.
Les mécanismes de marché :
Ils sont fondés sur un contrat libre entre l’offreur et le demandeur. Cela suppose que vendeur et acheteur savent ce qu’ils échangent. Or, en médecine, on achète de la confiance sans moyen de la juger, c’est une valeur intangible. On va penser que les bons médecins sont les médecins chers et que les hôpitaux d’excellence sont luxueux. Ainsi, les mécanismes du marché produisent de l’inflation et favorisent le système des assurances privées. Dans ce cas, les personnes les plus riches disposent d’assurances qui permettent qu’ils soient remboursés en cas de maladie mais, de fil en aiguille, les autres les suivent et cela produit de l’inflation. C’est ce qui se passe aux États-Unis.
Toutefois, il est regrettable de se passer du marché qui indique la préférence du consommateur et la rareté d’un bien. Le marché oui, quand c’est éthiquement possible.
Comment peut-on, d’un côté, bénéficier des mécanismes de marché et, de l’autre, le plus souvent, limiter les inconvénients des mécanismes de rationnement ?
Les mécanismes de rationnement :
C’est le fait de limiter des budgets de biens ou de services en les contrôlant de façon autoritaire. Pour qu’un acte soit remboursé, il faut qu’il réponde à une nomenclature.
Dans le secteur de la santé, il n’y a pas de prix, mais des tarifs, c’est-à-dire que l’on sort du contrat libre entre le vendeur libre de fixer son prix et l’acheteur libre de ne pas l’acquérir, pour donner la main à l’État qui fixe le montant d’une consultation, d’un acte, d’un séjour hospitalier ou d’un médicament. Il y a une différence considérable entre un prix et un tarif : la consultation à 25 euros est un tarif, pas un prix.
Quant aux médecins, ils sont rationneurs et rationnés.
Le rationnement peut créer des rentes (bénéficier des ressources dont on n’est pas à l’origine de la qualité), mais aussi la pénurie, l’inégalité, ce qui retarde l’accès à l’innovation. Ainsi au rythme actuel il faudrait 200 ans pour réviser les nomenclatures existantes (PMSI, CCAM, liste des médicaments et des actes de biologie …).
Tout ou presque est rationné en médecine :
– les professionnels de santé (numerus clausus),
– les budgets,
– le nombre de lits d’hospitalisation,
– les actes inscrits à la nomenclature,
– les médicaments remboursés (soumis à l’autorisation de mise sur le marché).
Si l’on revient au rationnement des personnes, en 1968, il y avait en France 60 000 médecins. Après les réformes de 1968, en 1969, il y eut 13 200 étudiants en 2e année de médecine. Incapables de former autant de médecins, les doyens de l’époque demandèrent en 1971 d’en limiter le nombre, ce fut le numerus et les premiers « reçus/collés ». On limita alors le recrutement en deuxièmes année à 8 500 étudiants. Puis, au fil des années, à la demande des syndicats et l’assurance maladie qui pensaient que plus il y avait de médecins, plus il y aurait de dépenses, le numerus clausus descendit en 1995 à 3 500 alors que l’on savait déjà que la génération du baby boum aurait 80 ans en 2030. On continue à prendre des mesures stupides pensant traiter des problèmes de court terme par des mesures à long terme.
Le numerus clausus intervient à trois niveaux : entrée en deuxième année, partage entre généralistes et spécialistes, partage entre les spécialistes.
Par ailleurs, l’État rationneur a pris de plus en plus de pouvoir dans le secteur hospitalier et intervient dans sa gestion courante. Tout est rationné, or la main du rationneur est visible et conduit à de nombreuses décisions politiques, rarement adaptées.
Tout ceci se passe alors que la médecine se mondialise.
La mondialisation de la médecine
Elle intervient à cinq niveaux :
– la recherche : elle a toujours été mondiale ;
– l’industrie pharmaceutique ;
– les compétences médicales : il y a un marché mondial de la compétence médicale auquel la France a pour l’instant échappé ;
– l’enseignement : les MOOCS ;
– les malades : 11 000 000 étrangers viennent se faire soigner dans les pays disposés à les accueillir.
La rémunération des médecins
Elle peut se faire de trois manières différentes :
– l’acte : le paiement à l’acte date de 1925. Tarifs opposables : secteur 1 et secteur 2 ;
– le salariat ;
– la capitation : système libéral de choix du médecin auquel est versé un forfait annuel par patients en fonction de leur âge, voire de leur état morbide (selon Jean de Kervasdoué c’est la solution la plus valable pour les généralistes).
Si le paiement à l’acte a de nombreux avantages, il ne permet pas de rémunérer correctement la coordination de la prise en charge des patients, ce qu’autorise la capitation. Or, pour l’instant, personne n’a étudié comment ce système par capitation pourrait être mis en œuvre pour les patients et les médecins volontaires. Les expériences étrangères montrent notamment qu’il permet de mieux rémunérer les médecins et de réduire leur prescription.
Explosion des savoirs scientifiques
La recherche bouge : 700 000 articles sont publiés chaque année dans les revues à comité de lecture. La déontologie médicale suppose que les médecins les ont lus, mais « comment peut-on tout prescrire quand on ne peut pas tout connaître ? » De surcroît cet accroissement des connaissances et des techniques pousse à la spécialisation grandissante des médecins et à la création de nouveaux métiers. Tout ceci dans le contexte d’un système de la médecine libérale française qui remonte pour l’essentiel aux années 1920.
L’explosion des savoirs médicaux et des innovations thérapeutiques auraient depuis longtemps dû pousser les gouvernements à créer un « réseau des connaissances médicales » payé pour l’essentiel par l’assurance maladie et suivi en permanence par l’Académie nationale de Médecine et les sociétés savantes.
Contexte démographique, économique, politique
Outre ce contexte scientifique, notre système de santé doit aussi tenir compte d’un contexte démographique, économique et politique. La pyramide des âges de la France n’est plus depuis longtemps une pyramide et ressemble plus à une marmite dont la poignée se déplace avec le vieillissement de la génération du baby-boom (1947-1973). Ainsi la population vieillit et, avec elle, les dépenses de santé croissent comme celles des retraites. Les choses vont encore s’aggraver quand cette génération parviendra à l’âge de la dépendance (autour de 85 ans). Or, ceux qui pourront financer ces dépenses (les 20-60 ans) ne vont pas augmenter alors qu’entre 2020 et 2040, les personnes de plus de 75 ans vont passer de 6 à 11 millions. De surcroît, à 20 ans la moitié des Français ne travaillent pas et à 60 ans la moitié des Français ne travaillent plus.
C’est l’asphyxie solidaire : nos mécanismes de solidarité asphyxient la société française et le gouvernement a très peu de marge de manœuvre car si l’impôt sur le revenu rapporte 77 milliards, l’ensemble des dépenses sociales représentent 740 milliards dont 200 environ pour la seule assurance maladie. Ainsi il tente de juguler la croissance des dépenses de santé avec un taux inférieur à 2 % alors que la croissance « naturelle », « systémique » est de 4,5 %.
Pour gérer un système de rationnement il faut de l’intelligence et notamment pouvoir réévaluer en permanence les nomenclatures et les tarifs. Ainsi, on pourrait imaginer que l’État présente chaque année aux acteurs du systèmes (médecins, hôpitaux, industriels, usagers …) ses projets de nomenclature et de tarifs pour l’année suivante, recueille les commentaires et publie ses listes et ses tarifs à l’automne pour l’année suivante.
Ensuite, il est essentiel de trouver une manière d’évaluer la qualité, autrement dit de s’assurer du bien-fondé des pratiques cliniques. Ceci est urgent car tout montre qu’en réalité elles sont très hétérogènes. Ainsi, il y a 25 ans, les dépenses de cardiologie par habitant et par département, en contrôlant pour l’âge et le sexe, variaient de 1 à 9, et le revenu moyen des cardiologues variaient de 1 à 3 entre les départements métropolitains. Il n’y avait aucun lien entre ces dépenses et la morbi-mortalité par maladies cardiaques de ces entités.
Il est difficile de faire vivre dans un même système des médecins payés à l’acte, des médecins salariés avec une modulation possible de leur salaire et les médecins du secteur public dont le salaire dépend seulement de leur statut.
Enfin, rappelons que la prévention n’est pas systématiquement source d’économie : si elle est efficace, les gens vivent plus longtemps et, souvent, consomment plus de soins. Il faut défendre la prévention, mais pas pour des raisons économiques.
On a un très bon tissu hospitalier à Paris et en province ; très bonne formation des personnels de santé mais le système est à bout de souffle : on finance mal l’innovation et l’on a eu la politique du rabot, alors qu’il fallait des réformes de structure !
Les dépenses vont augmenter trop lentement, les acteurs vont réagir et le système va craquer. Il faut réfléchir de façon collective et voir ce qui est financièrement possible et socialement acceptable. Mais la France n’a jamais su réformer par étapes, seulement par révolution. Il faut s’y préparer.
Docteur Marie Giacardy et Docteur Anny Cohen Letessier
